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| 您的減重决心 |
〈最小〉
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3
4
5
6
7
8
9
10〈最大〉 |
| 你为什么会变胖？ |
天生肥仔
产后肥胖
缺乏运动
医生建议减肥者
中年发福
当心回胖者
三餐不正常
吃药（类固醇、避孕药..）
喜吃油炸
喜吃甜食
暴饮暴食
因减重失去健康者
喜吃零食
喜吃宵夜
试过多种方法皆无效者
局部肥胖 其他
(可复选)
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| 曾用过的减重方法： |
减肥药
断食法
苹果餐
瘦身汤
减脂茶
第四台
运动
瘦身中心
代餐
其他
(可复选) |
| 你想减几公斤？ |
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| 健康狀況 |
我常抽烟
我的血压偏高
我的血糖升高
我的內分泌失调，经期会痛或不准
我常喝酒
我经常会腰酸背痛，关节酸痛
我常喝咖啡
我的尿酸偏高
我爬楼梯时很容易喘，很容易劳累
我会便秘 我常熬夜﹝超过十二点睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我腸胃不佳﹝包括曾经胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生宝宝，但不知如何在怀孕期间照顾好自己与宝宝
其他
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| 为什么想减重？ |
(请列举三项以上，让你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
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| 希望达成时间？ |
愈快愈好
3个月以內
6个月以內
6个月以上 只要有效，不介意时间 |
| * 经费预算(每月) |
900元
1320元
1600元
2000元以上 只要达到效果，不惜任何的代价 |
| 其它说明 |
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